近日,，云南省醫(yī)療保障局召開打擊欺詐騙保典型案例新聞通報(bào)會(huì)，會(huì)上通報(bào)了7起欺詐騙保典型案例,，昆明中山醫(yī)院,、峨山健安醫(yī)院等榜上有名。
據(jù)介紹,，2018年9月起，云南省醫(yī)療保障局會(huì)同省公安廳,、省衛(wèi)生健康委等有關(guān)部門,，聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng),，并將每年9月確定為打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)月,，集中開展“四個(gè)一”專項(xiàng)行動(dòng)，通過(guò)運(yùn)用智能審核監(jiān)控,、飛行檢查和交叉檢查等手段對(duì)全省定點(diǎn)醫(yī)療藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查檢查,，實(shí)現(xiàn)所有定點(diǎn)醫(yī)療藥機(jī)構(gòu)督查全覆蓋。
專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施以來(lái),，全省各地加大打擊力度,，依法依規(guī)進(jìn)行查處,，形成高壓態(tài)勢(shì)。為達(dá)到宣傳法規(guī),、凈化環(huán)境,、震懾犯罪的目的，現(xiàn)將7起欺詐騙保典型案例通報(bào)如下：
昆明中山醫(yī)院邀約住院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查,，昆明中山醫(yī)院違反醫(yī)保政策規(guī)定，采取出院結(jié)算時(shí)任意減免住院費(fèi)用中的個(gè)人支付部分或以返還現(xiàn)金的方式,，邀約誘導(dǎo)參保人員住院騙取醫(yī)?；稹ａt(yī)保部門依據(jù)《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2018年—-2019年）》《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議（2019年度）》第四十二條第七項(xiàng)規(guī)定,，追回醫(yī)?；?5.28萬(wàn)元，同時(shí)按違規(guī)費(fèi)用的5倍扣取違約金76.43萬(wàn)元,，并扣取查處時(shí)最近六個(gè)月的質(zhì)量保證金14.31萬(wàn)元,，共計(jì)106.02萬(wàn)元，同時(shí)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng),。
峨山健安醫(yī)院虛假上傳藥品用量和診療項(xiàng)目收費(fèi)次數(shù)騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)審計(jì)、司法部門核查,，峨山健安醫(yī)院在2015年1月至2016年6月期間,，采取延長(zhǎng)病人住院時(shí)間和虛構(gòu)住院病人的方式虛增藥品用量及診療項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；?9.68萬(wàn)元,。醫(yī)保部門依據(jù)《2015年玉溪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第五十四條、《2016年玉溪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十四條的規(guī)定,，按違規(guī)費(fèi)用的5倍扣取違約金148.4萬(wàn)元,，同時(shí)解除服務(wù)協(xié)議并關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。
曲靖李惠玲婦科診所虛構(gòu)就診記錄,、上傳藥品費(fèi)用騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，曲靖李惠玲婦科診所采取虛構(gòu)就診記錄,、上傳藥品費(fèi)用的方式,，騙取醫(yī)保基金4278元,。醫(yī)保部門依據(jù)《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第三章第十六條規(guī)定,，追回醫(yī)保基金4278元,，按違規(guī)費(fèi)用的2倍扣取違約金8556元,，共計(jì)12834元,，同時(shí)解除服務(wù)協(xié)議并關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。
河口百興大藥房為非定點(diǎn)零售藥店代刷醫(yī)?？_取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，河口百興大藥房采取為非定點(diǎn)零售藥店百興大藥房曼章店代刷醫(yī)?？ǖ姆绞?，騙取醫(yī)保基金1957.70元,。醫(yī)保部門依據(jù)《河口縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第四條第二款第一項(xiàng),、第六項(xiàng)和和第三款第二項(xiàng)的規(guī)定，追回醫(yī)?；?957.70元,，同時(shí)解除服務(wù)協(xié)議并關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。
澄江縣藍(lán)天大藥房與參保人員合謀刷醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，澄江縣藍(lán)天大藥房與參保人員合謀采取刷醫(yī)?？ê蟋F(xiàn)金退付的方式,，騙取醫(yī)保基金12125元,，同時(shí)采取多傳藥品費(fèi)用的方式,，騙取醫(yī)保基金19577元,。醫(yī)保部門依據(jù) 《玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第四條,、第五條，《2019年玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)零售藥店服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》第二條第一款規(guī)定,，追回醫(yī)?；?1702元，同時(shí)解除服務(wù)協(xié)議并關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng),。
楊某某冒用建檔立卡貧困人口醫(yī)?？ㄗ≡候_取醫(yī)保基金案
經(jīng)查,，楊某某采取冒用建檔立卡貧困人口醫(yī)保卡進(jìn)行住院報(bào)銷的方式,，騙取醫(yī)?；?7048.55元。醫(yī)保部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施細(xì)則》《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》《保山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定,，由于保山安利醫(yī)院未認(rèn)真核實(shí)參保人員的就醫(yī)身份,，向保山安利醫(yī)院追回醫(yī)?；?7048.55元，并暫扣質(zhì)量保證金68845.00元,，同時(shí)責(zé)令保山安利醫(yī)院限期整改,。
楊某某偽造醫(yī)療報(bào)銷單據(jù)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金案
經(jīng)查，楊某某采取偽造醫(yī)療報(bào)銷單據(jù)向醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷的方式,，騙取醫(yī)?；?1.55萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施細(xì)則》《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》相關(guān)規(guī)定,，向楊某某追回醫(yī)?；?萬(wàn)余元，并將案件移交公安機(jī)關(guān)處理,。
據(jù)悉,，通報(bào)的這7起欺詐騙保典型案例，具有一定的代表性,，有虛構(gòu)醫(yī)療行為騙取醫(yī)療保障基金的,，有邀約住院被終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，有參保人員偽造報(bào)銷材料騙取醫(yī)?；鸬?，一方面說(shuō)明當(dāng)前騙保手段多樣化，騙保行為的主體有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也有參保人員,，另一方面暴露出醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法紀(jì)意識(shí)淡薄,，對(duì)欺詐騙保行為的嚴(yán)重性以及危害性認(rèn)識(shí)不足。
省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，此次通報(bào)欺詐騙保典型案例,，旨在傳達(dá)黨和政府打擊欺詐騙保行為、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩膱?jiān)定決心,，向社會(huì)傳遞醫(yī)保部門對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金零容忍的態(tài)度。更重要的是要達(dá)到查處一起,、震懾一批的目的,，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人等醫(yī)療保障參與者中形成不敢騙、不能騙,、不愿騙的社會(huì)氛圍,。
作者：彭錫
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